회전근개 파열(NSW CTP)
핵심 쟁점은 통증 유무가 아니라 사고 인과, 비-threshold 해당성, 수술의 합리적 필요성, 근로능력 평가의 타당성입니다.
본 페이지는 일반 정보이며 개별 법률자문이 아닙니다.
사고 후 회전근개 파열 입증
- 초기 진료에서 어깨 증상과 발생 시점을 명확히 기록.
- 영상만이 아니라 가동범위·근력저하 등 임상소견 결합.
- 기록 공백 없이 증상 지속성을 보여야 함.
threshold 분류 함정
어깨 손상은 threshold injury로 축소 분류되기 쉽습니다. 불리한 분류는 급여기간과 손해배상 경로에 영향이 크므로 손상 정도·기능손실·치료반응을 구조적으로 제시해야 합니다.
수술 필요성 설득 포인트
- 보존치료 시행 내역과 한계를 시간순으로 제시.
- 일상·업무 기능제한을 작업 단위로 제시.
- ‘퇴행성’ ‘경과관찰’ ‘IME 비권고’ 논리별 반박 준비.
- 거절 사유서와 기한을 즉시 관리.
WPI와 절차 분리
치료분쟁, 근로능력, WPI 평가는 동시 진행돼도 절차가 다릅니다. 쟁점별 분리 제출이 성공률을 높입니다.
보험사 반복 쟁점
- 퇴행성 원인 주장.
- 부분 파열이므로 수술 불필요 주장.
- 영상 대비 기능저하 과장 주장.
- 주치의·사업장 기록 불일치 지적.
자주 생기는 실수
- 초기 어깨 증상 기록 지연.
- 영상만 제출하고 기능기록 미흡.
- 복수 쟁점을 한 문서에 혼합.
- 내부재검토·PIC 기한 도과.
자주 묻는 질문
- 보험사가 퇴행성이라고 하면 청구가 끝나나요?
- 아닙니다. 사고 기전, 초기 진료기록, 영상, 기능저하의 시간축을 일치시켜 사고로 인한 신규 손상·악화를 입증하면 됩니다.
- MRI에 파열이 보이면 수술이 자동 승인되나요?
- 자동 승인되지 않습니다. 보존적 치료 경과, 지속 기능장애, 수술 지연 위험을 구체적으로 제시해야 합니다.
- 왜 치료 분쟁이 주급·근로능력 분쟁으로 번지나요?
- 회전근개 파열은 팔 올리기·운반·운전·반복작업에 직접 영향을 주기 때문에 치료와 근로능력 판단이 함께 다뤄집니다.
- IME 의견이 주치의와 다르면 어떻게 하나요?
- 단회 IME가 최종은 아닙니다. 장기 주치의 기록이 더 일관되면 내부재검토와 PIC 절차에서 반박할 수 있습니다.
- 보험사가 물리치료 하루 호전을 근거로 즉시 정상 근무 가능하다고 합니다. 대응 방법은?
- 단일 진료일 반응은 지속 가능한 업무능력을 증명하지 못합니다. 4~6주 신뢰도 표(팔 올림 허용량, 통증 재발 시점, 휴식 빈도, 약물 영향, 다음날 회복)를 만들어 실제 직무 요구와 대조해 제출하세요.
- 검토 기한이 7일도 남지 않았고 어깨 손상 자료가 부족하면 어떻게 해야 하나요?
- 우선 권리 보전을 위해 보험사 결정문·핵심 진료기록·간단한 타임라인으로 기한 내 핵심 제출을 먼저 하세요. 미확보 자료(최신 주치의/전문의 소견 등)는 추가 제출 예정으로 명시하고, 보완 제출 일정을 문서로 확보하는 것이 안전합니다.