骨折 + ORIF 手术（NSW CTP）

1）ORIF 案件最常见的争议场景

• 保险公司认为“骨头已愈合”，提前削减治疗支持
• 拒绝复查影像、水疗、强化复健或二次手术评估
• 仅依赖单次 IME，忽视长期门诊与功能波动记录
• 把“可部分复工”直接等同为“可恢复全部职责”

2）高说服力证据通常长这样

• 手术链条：手术记录、植入信息、术后复查、并发症说明。
• 影像链条：术前、术后、延迟愈合或硬件刺激相关影像按日期排列。
• 功能链条：步行、楼梯、久坐、搬运、驾驶、睡眠受限的持续记录。
• 工作链条：岗位要求、复工尝试失败点、雇主调整安排与医嘱一致性。

3）程序上怎么走更稳

1. 先看保险决定书，逐条标注其拒绝理由。
2. 按理由补证据，不要提交“无差别大包”。
3. 在时限内申请内部复核，并附证据索引页。
4. 仍被维持不利结论时，进入 PIC 程序。

如涉及治疗被拒、周薪停发或工作能力评估冲突，可并行参考 治疗争议、周薪停发 与 工作能力争议 页面。

常见问题

ORIF 术后已“骨性愈合”，还可以继续主张吗？

可以。即使影像显示愈合，若仍有疼痛、活动受限、负重耐受下降或无法稳定复工，仍可支持治疗必要性和功能损失主张。

保险公司拒绝复查影像或二次手术怎么办？

先按拒绝理由做点对点回应：补充骨科专科意见、复健记录和功能下降证据，再走内部复核；维持拒绝时可转入 PIC 医疗路径。

内固定（钢板/螺钉）不适感算有效证据吗？

算，但要有连续病历支持。最好同时记录触发动作、持续时长、对工作和生活的具体限制。

争议里最容易失分的点是什么？

最常见是只提交“我很痛”的陈述，没有把手术记录、影像时间线、功能限制与保险争点对应起来。

如果保险公司称“复健后一周好转=已经完全恢复”怎么办？

短期好转不等于可持续工作可靠性。建议连续记录 4–6 周：负荷耐受、症状反跳时间、用药影响、次日恢复情况，再据此回应工作能力结论。

如果保险公司主张“骨性愈合=不再需要治疗”怎么办？

影像愈合不等于功能已稳定恢复。若仍有持续疼痛、负重耐受下降或复工反复失败，仍可支持继续治疗并用于争议反驳。

如果距离内部复核期限不足 7 天，资料还没齐，是否还要先提交？

要。应先在期限内完成“权利保全式”提交：先交决定书、核心病历和当前功能受限证据，并在正文写明其余材料的补交计划与时间点，避免因等资料而错过程序时限。