NSW CTP 청구 종합 가이드 (한국어)

CTP는 차량 수리보험이 아니라 인적 손해 보상 제도입니다.

Motor Accident Injuries Act 2017 기반의 혼합형(법정 수당 + 조건부 코먼로) 체계입니다.

운전자, 동승자, 보행자, 자전거 이용자 등이 대상이 될 수 있습니다.

기한 위반은 권리 축소로 직결됩니다.

threshold(구 minor injury) 여부가 향후 보상 범위를 크게 바꿉니다.

정신손상에서는 PTSD 등은 non-threshold 가능성이 있습니다.

threshold 또는 mostly at fault(61% 초과) 판단 시 52주 시점에 급여 중단 위험이 큽니다.

지속 케이스도 78주 work capacity review에서 다시 중단될 수 있습니다.

주급은 PAWE 기반, 치료비는 합리성·필요성이 기준입니다.

보험사는 IME 보고서를 근거로 치료 필요성을 다투는 경우가 많습니다.

WPI는 영구장해 비율이며, 10% 초과가 비경제적 손해 청구의 핵심 관문입니다.

평가 시점(MMI)과 방법이 부정확하면 과소평가로 이어집니다.

핵심은 자료의 양이 아니라 쟁점 적합성입니다. 증거는 보험사 결정서의 구체적 거절 사유에 맞춰 재구성해야 합니다.

많은 사건이 법리보다 절차·기록 관리에서 약해집니다.

요건 충족 시 일시금 손해배상을 검토합니다.

합의 전 threshold 확정, WPI 성숙도, 향후 치료 불확실성 점검이 필요합니다.

주급 압박 때문에 성급히 합의하면 향후 치료·노동손실·영구장해 가치가 과소평가될 수 있습니다.

통상 내부 재심 후 PIC 적정 경로로 이동합니다.

감정적 주장보다 결정 이유에 맞는 증거 매핑이 중요합니다.

보험사가 스스로 고칠 것이라 기다리면 위험합니다. 거절·중단·분류 결정이 도착한 시점부터 재심 기한은 이미 진행 중입니다.

법령, Guidelines, PIC 경로, 관련 판례 페이지를 함께 읽어 논리를 구성해야 설득력이 높아집니다.

NSW CTP에서 자주 생기는 함정은 치료, 주급, PAWE, threshold injury, 책임 쟁점을 한 통의 편지에 함께 적어 보내는 경우입니다. 겉보기에는 하나의 분쟁처럼 보여도, 실제로는 서로 다른 결정인 경우가 많습니다. 이를 하나의 일반 민원처럼 대응하면 절차를 잘못 타기 쉽습니다.

첫 7일 안에 해야 할 일은 세 가지입니다. 각 결정을 분리하고, 쟁점별 기한을 따로 적고, 쟁점별로 작은 증거 묶음을 만드는 것입니다. 실무적으로는 치료 묶음, 주급/PAWE 묶음, threshold/인과관계 묶음으로 나누는 편이 가장 안전합니다.

78주 심사에서 보험사는 원래 직장 복귀 여부만 보는 것이 아니라, 어떤 형태로든 “적합한 일”을 할 수 있는지를 넓게 보려 합니다. 그래서 진단명만 반복하는 자료는 약하고, 실제 업무 제한과 복귀 실패 경위를 날짜와 함께 정리한 자료가 훨씬 중요합니다.

앉기·서기 지속시간, 들어올릴 수 있는 무게, 운전 가능 시간, 진통제/수면장애로 인한 집중 저하, 불안·과각성으로 인한 대인업무 제한 등 현실적 제한을 직무 요구와 연결해 설명해야 합니다. 단계적 복귀를 시도했다면 어떤 조건에서 얼마 동안 시도했고 무엇 때문에 중단되었는지 남기세요.

보험사 지정 IME 의사는 치료 담당이 아니라 평가 담당입니다. 따라서 IME 요청이 와도 치료의 중심은 본인의 GP와 전문의에게 두는 것이 안전합니다. IME 의견이 곧바로 치료 중단의 정답이 되는 것은 아닙니다.

수술, 주사치료, 장기 물리치료, 심리치료 필요성이 문제 되는 경우에는 신청서, 적응증, 기존 보존적 치료 경과, 기대 기능개선, 지연 위험을 하나의 치료 패키지로 묶어 두면 내부 재심과 PIC 단계에서 훨씬 쓰기 좋습니다.